【企画・提供についての意思確認】

■ プログラム提供について
提供したい(内容がおおよそ決まっている)提供したい(内容がまだ決まっていない)提供しない

■ 団体名・活動名

■ 氏名

■ プログラム内容案

■ 実施候補日※調整可能な日に全てチェック
10/26(土)10/27(日)11/23(土祝)11/24(日)その他
※日程、時間については相談に応じます。

■ 実施時間(例：12：00～13：00)
①
②

■ 1回あたりの参加定員(各回)

■ プログラム実施にあたって、分からないことや不安なことがあればご記入ください。

■ いただいた「提供内容(プログラム)」や「実施候補日」を選考し、調整をいたします。
同意する同意しない

【記入者情報】
■ 連絡先（電話番号）

■ 住所

■ メールアドレス

■ 活動しているSNSアカウント

■ 備考